ESCUELA DE INMACULADA CONCEPCION




				Escuela de la Inmaculada Concepción 25 Washington Court Marlborough, MA 01752 (508) 460-3401 Fax (508) 460-6003 Sra. Martha McCook, Directora www.icschool.net
	SOLICITUD DE INGRESO Para uso de Oficina solamente: Pago:_____________ Número de Cheque; __________ Fecha:__________ Este formulario es una solicitud para su hijo/a para el ingreso a la Escuela de la Inmaculada Concepción. Por favor complete esta solicitud en su totalidad. Por favor incluya el pago de ingreso de $45.00.
	DATOS DEL ESTUDIANTE Nombre completo del Estudiante:_____________________________Grado en Septiembre:_________ Dirección:_________________________________________________________________________ Ciudad:__________________ Estado: ____________ Código Postal:__________ Sexo: M____ F____ Fecha de Nacimiento:____________ Teléfono:_______________ Seguro Social #:________________ Dirección del Correo Electrónico:_____________________________________________(en imprenta) Está su hijo/a bautizado por la Iglesia Católica? S o N Si es no, indique cuál es su fé:_______________ Día de Bautismo:______________ Parroquia:___________________ Ciudad/Estado:_______________ Fecha de la Primera Reconciliación:_____________Parroquia:_________Ciudad/Estado:____________ Fecha de la Primera Comunión:________________Parroquia:_________Ciudad/Estado:____________ Trasladado desde:_____________________Escuela, Ciudad:___________________Estado:________ INFORMACIÓN FAMILIAR Parroquia Actual (si es Católico):______________Está registrado? S o N Número de Sobre:________ El niño/a vive con (marque lo apropiado): Madre Padre Ambos Padres Padre/Padrasto Tutores Otros hermanos/as:_____________________________________Edad (es)______________________
	INFORMACIÓN DE LOS PADRES Nombre completo del Padre:_________________________Lugar de Nacimiento:_________________ Dirección:______________________________________Religión:____________________________ Profesión:_____________________________ Teléfono del Trabajo:___________________________ Nombre completo de la Madre:________________________Lugar de Nacimiento:________________ Primer Apellido de Soltera Dirección:______________________________________Religión:____________________________ Profesión:______________________________Teléfono del Trabajo:___________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Abuelos Paternos:___________________________________________________________________ Dirección:_______________________________Dirección de Correo Electrónico:_________________ Abuelos Maternos:___________________________________________________________________ Dirección:_______________________________Dirección de Correo Electrónico:_________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cómo escucho acerca de la Escuela de la Inmaculada Concepción?_____________________________ Usted o algún familiar de Ud. concurrió a la Escuela de la Inmaculada Concepción? ________________________________________Fecha de Graduación:________________________ Porqué Usted desea inscribir a su hijo/a en una Escuela Católica? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ha recibido su hijo/a algún servicio o exámen especial? S o N Si es sí, qué tipo de servicio/exámen? _________________________________________________________________________________ Tiene su hijo/a algún tipo de Plan Educacional Individual? _____________________________________ ____________________________________________________Fecha:________________________ Firma del Padre Por favor devuelva esta solicitud con un cheque de $45.00 a favor de Immaculate Conception School por el pago de esta solicitud y del exámen de ingreso. Por favor envíelo a: Sra. Jaimie Goliger, Coordinadora de Ingresos Immaculate Conception School 25 Washington Court Marlborough, MA 01752